Nomor : .
Pada hari ini, , tanggal .
Pukul 11:00 WIB (sebelas Waktu Indonesia Bagian Barat).
Berhadapan dengan saya, Notaris, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal dan yang nama-namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini:
Penghadap menerangkan bahwa dalam tindakan hukum ini bertindak untuk dan atas nama , berdasarkan Surat Kuasa Pembebanan Jaminan Fidusia, sebagai penerima kuasa dari dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama:
— , lahir di , Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di , pemegang nomor induk kependudukan (NIK): .
Selanjutnya dalam akta ini disebut:
“PIHAK PERTAMA” atau “PEMBERI FIDUSIA”
Para Penghadap dikenal oleh saya, Notaris. Para Penghadap bertindak sebagaimana tersebut di atas menerangkan terlebih dahulu bahwa untuk menjamin terbayarnya segala sesuatu yang terhutang berdasarkan Perjanjian Pembiayaan, Pemberi Fidusia memberikan jaminan atas objek yang disebutkan dalam akta ini.
----------------------- Pasal 1 -----------------------
Pembebanan Jaminan Fidusia atas Objek Jaminan Fidusia dilakukan dengan persyaratan dan ketentuan sebagaimana dinyatakan dalam akta ini.